Fraude a la sanidad federal en Fort Worth
Dado que el fraude sanitario federal cuesta al gobierno y a los contribuyentes cientos de millones de dólares cada año, tanto el gobierno federal como la Fiscalía General de Texas dedican ingentes recursos a perseguirlo. Las personas y organizaciones acusadas de cometer fraude en la atención sanitaria pueden ser objeto de sanciones civiles y penales en virtud de ambos sistemas.
En Texas hay miles de proveedores de asistencia sanitaria y más de 4 millones de beneficiarios de Medicaid. En consecuencia, se gastan cientos de millones de dólares en prestar esa atención y las posibilidades de abuso son enormes. En el año fiscal 2017, el gobierno federal ganó o negoció más de 2.400 millones en sentencias o acuerdos por fraude en la atención sanitaria, y 639 acusados fueron condenados por delitos relacionados con el fraude en la atención sanitaria.
Estas cifras respaldan los enormes esfuerzos de investigación federales y estatales diseñados específicamente para acusar y encarcelar a los proveedores de asistencia sanitaria que se cree que están relacionados con el fraude. Médicos, hospitales, residencias de ancianos, farmacias, proveedores de equipos médicos, laboratorios, servicios de transporte médico, agencias de asistencia sanitaria a domicilio, centros de rehabilitación, centros de tratamiento de la dependencia química, centros de día para adultos, dentistas y otros profesionales del sector médico están sometidos a una gran regulación y escrutinio.
Diferencia entre Medicaid y Medicare
La mayoría de la gente ha oído hablar de los programas Medicaid y Medicare, pero pocos conocen realmente la diferencia entre ambos programas. A continuación se resumen las diferencias entre ambos programas.
Medicaid es un programa de asistencia financiera que atiende a pacientes de cualquier edad con bajos ingresos. Los pacientes no suelen pagar ningún coste por los gastos médicos cubiertos. A veces puede exigirse un pequeño copago. Medicaid es un programa federal-estatal de reparto de costes que administran los gobiernos estatales de acuerdo con las directrices federales.
Medicare es un programa de seguros para pacientes de edad avanzada. Las facturas médicas del paciente se pagan con fondos fiduciarios, a los que han contribuido las personas a las que cubre. Atiende a personas de 65 años o más y no tiene restricciones de ingresos. El programa también atiende a discapacitados más jóvenes y a pacientes de diálisis. Los pacientes suelen pagar parte de los costes mediante franquicias por estancias hospitalarias y otros gastos. Medicare es un programa federal y administrado por el gobierno de Estados Unidos. Es el mismo en todo Estados Unidos y lo gestionan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que es una agencia federal.
Tipos típicos de casos investigados por el Gobierno
Las siguientes son acusaciones típicas que el gobierno hace contra los proveedores de Medicaid/Medicare:
- Doble facturación de servicios:un proveedor factura el tratamiento tanto a Medicaid como a una compañía de seguros privada o al beneficiario. Alternativamente, dos proveedores solicitan el pago para el mismo beneficiario por el mismo procedimiento en la misma fecha.
- Facturación de servicios no prestados: un proveedor factura servicios que nunca se realizaron. Esto puede incluir la facturación de pruebas o radiografías que nunca se realizaron, o que una agencia de asistencia sanitaria a domicilio o un hospital sigan facturando servicios prestados a un paciente que ya no es paciente del centro, bien por fallecimiento o por traslado a otro centro.
- Facturación de visitas que nunca tienen lugar - Un proveedor factura falsamente al programa Medicaid/Medicare por visitas de pacientes que nunca tuvieron lugar.
- Facturar más de 24 horas en un día: un proveedor aumenta falsamente el tiempo dedicado a los pacientes, por ejemplo, un médico que factura más de 24 horas de tratamiento en un solo día.
- Sobornos - El propietario de una agencia de asistencia sanitaria a domicilio exige a otro proveedor, como un laboratorio, otra agencia o una farmacia, que pague al propietario una determinada parte del dinero recibido por prestar servicios a los pacientes. El propietario también puede dar un soborno a los pacientes por aceptar que se les facturen servicios que nunca recibieron. Esta práctica suele dar lugar a que se presten más servicios innecesarios para generar ingresos adicionales con los que pagar las comisiones ilegales.
- Falsificación de credenciales médicas - Falsear las cualificaciones de un proveedor autorizado para defraudar a Medicaid/Medicare. Por ejemplo, una persona que no es médico y que se hace pasar por un médico titulado o que trata a pacientes y les receta medicamentos y luego factura al programa Medicaid como si un médico hubiera atendido al paciente.
- Sustitución de medicamentos de marca por genéricos: una farmacia factura a Medicaid/Medicare el coste de una receta de marca aunque se haya suministrado al beneficiario un sustituto genérico a un coste mucho menor para la farmacia.
- Facturación de servicios innecesarios: un proveedor de servicios médicos falsifica el diagnóstico y los síntomas en los historiales y facturas de los pacientes para obtener pagos por pruebas de laboratorio o equipos que no son necesarios.
- Facturación de procedimientos más caros que los realmente realizados - Un proveedor factura un procedimiento extenso cuando se administró uno menos extenso o factura equipos caros y da al paciente sustitutos más baratos.
Unidad de Control del Fraude
La Unidad de Control del Fraude a Medicaid de Texas se creó en 1979, como una división de la Oficina del Fiscal General de Texas. La Unidad lleva a cabo investigaciones penales sobre denuncias de fraude por parte de proveedores de Medicaid.
La Unidad de Control del Fraude a Medicaid tiene cuatro responsabilidades principales:
- investigar el fraude tanto penal como civil de los proveedores de Medicaid;
- investigar los malos tratos y el abandono de pacientes en centros sanitarios autorizados por el programa Medicaid, incluidas las agencias de asistencia sanitaria a domicilio y las residencias de ancianos;
- perseguir el fraude penal cometido por proveedores de Medicaid o ayudar a las autoridades locales y federales en dicha persecución;
- investigar el fraude en la administración del programa Medicaid.
Las infracciones de la legislación estatal se persiguen en virtud de la ley más aplicable, incluido el robo, la falsificación de un registro gubernamental o el fraude a Medicaid. La Unidad de Control del Fraude de Medicaid no investiga el fraude cometido por los beneficiarios de Medicaid, sólo por los proveedores. La Oficina del Inspector General de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas es responsable de investigar el fraude cometido por los beneficiarios de Medicaid.
Ley de prevención del fraude contra Medicaid
La Ley de Prevención del Fraude contra Medicaid de Texas, contenida en el Capítulo 36 del Código de Recursos Humanos de Texas, es un instrumento legislativo promulgado en 1995 y utilizado a menudo para luchar contra el fraude en la asistencia sanitaria en Texas. En virtud de la Ley de Prevención del Fraude contra Medicaid de Texas, las personas pueden ser responsables de presentar a sabiendas reclamaciones falsas o fraudulentas al programa Medicaid del estado. La ley también contiene una disposición que permite ofrecer una recompensa a la persona que denuncie una actividad fraudulenta o un abuso de fondos en el programa estatal de Medicaid. La recompensa no puede superar el 5% del importe de la sanción resultante. Además, la ley protege a los denunciantes contra las represalias de sus empleadores.
Leyes federales que regulan las actividades fraudulentas con Medicare/Medicaid
Estas leyes federales son algunos de los estatutos penales y civiles más utilizados que el gobierno puede imponer a las personas u organizaciones que cometen fraude en el Programa Medicare, incluidas las Partes C y D de Medicare, y el Programa Medicaid. Las infracciones de estas leyes pueden dar lugar a la denegación de reclamaciones, sanciones pecuniarias civiles, denegación de la participación en programas federales de asistencia sanitaria y responsabilidad penal y civil.
Ley de reclamaciones falsas 31 U.S.C. § 3729
La Ley de Reclamaciones Falsas protege a la administración pública de cobros excesivos o de la venta de bienes o servicios de calidad inferior. La Ley de Reclamaciones Falsas impone responsabilidad civil a cualquier persona que, a sabiendas, presente o provoque la presentación de una reclamación fraudulenta al gobierno federal. El criterio de "a sabiendas" incluye actuar con ignorancia deliberada o desprecio imprudente de la verdad en relación con la reclamación.
Estatuto penal del fraude a la asistencia sanitaria 18 U.S. Code § 1347
La Ley contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria prohíbe ejecutar o intentar ejecutar, a sabiendas y deliberadamente, un plan o artificio en relación con la entrega o el pago de prestaciones, artículos o servicios sanitarios para defraudar a cualquier programa de prestaciones sanitarias, o para obtener dinero o bienes propiedad de cualquier programa de prestaciones sanitarias.
Estatuto Antisoborno 42 U.S.C. § 1320a-7(b)
La Ley Antisoborno tipifica como delito la oferta, el pago, la solicitud o la recepción a sabiendas y deliberadamente de cualquier remuneración indirecta o directa para inducir o recompensar las remisiones de artículos o servicios reembolsables por un programa federal de asistencia sanitaria.
La Ley Stark 42 U.S.C. § 1395nn
La Ley Stark, también conocida como "Estatuto de autorreferencia del médico",prohíbe en general que un médico remita a beneficiarios de Medicare y Medicaid a una organización para la prestación de "servicios sanitarios designados" si el médico, o un familiar directo del médico, tiene una relación fiduciaria con la organización.
Tácticas de investigación y posibles extralimitaciones de la Fiscalía
El Departamento de Justicia ha destinado fondos a proporcionar fiscales especializados en la mayoría de las jurisdicciones federales, incluido el Distrito Norte de Texas. Por ejemplo, en Dallas, la Fiscalía General de EE.UU. emplea a varios fiscales especializados en fraudes sanitarios conocidos como "Healthcare Strike Force". Estas personas están a cargo de equipos separados formados por analistas e investigadores del Fiscal General de Texas y del FBI que investigan posibles fraudes. Obviamente, esto pretende ser un bien público. Sin embargo, un examen detenido de la forma en que se inseminan estos casos y cómo se investigan suscita preocupación. El Departamento de Justicia cuenta con un Grupo de Acción contra el Fraude a Medicare que tiene dos sedes en Texas.
Un caso de fraude sanitario suele empezar de dos maneras. O bien una persona descontenta presenta una denuncia ante las autoridades, conocida como qui tam o un analista descubre un patrón de reclamaciones que considera sospechoso.
Un qui tam es, en efecto, una acción de denuncia de irregularidades. Si un empleado cree que su empleador está facturando falsamente a un programa gubernamental, esa persona puede denunciar al empleador. Por desgracia, no todos los denunciantes actúan por sentido del deber. A veces, los empleados descontentos pueden utilizar este proceso para ejercer una presión dolorosa sobre los empleadores a través de una investigación. Por ejemplo, los proveedores de atención sanitaria pueden ser abordados por investigadores que exigen entrevistar a los empleados y llevarse los registros de la oficina. Estas acciones pueden causar ansiedad, miedo y un enorme daño a la reputación. Así pues, las investigaciones qui tam suponen un peligro considerable, a veces erróneo, para los proveedores.
Además de las investigaciones iniciadas por los denunciantes, las entidades gubernamentales a veces realizan auditorías de las reclamaciones de Medicare/Medicaid. Por ejemplo, si un dentista de Plano presenta el doble de reclamaciones a Medicaid por la colocación de puentes que el segundo mayor facturador de la región, el Gobierno puede decidir hacer una redada en la empresa y mantener entrevistas bajo presión con los empleados.
El peligro se agrava para los profesionales sanitarios, que a menudo suponen que los interrogatorios de las fuerzas de seguridad son investigaciones objetivas que buscan los hechos. Se trata de una suposición peligrosa. En realidad, los investigadores suelen realizar las entrevistas después de haberse hecho a la idea de que se ha cometido un delito. Esto significa que la entrevista está sesgada contra el proveedor y diseñada para obtener pruebas incriminatorias. Los proveedores deben considerar seriamente si participar en una entrevista de este tipo y si hacerlo solos.
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