Los proveedores de atención médica que se enfrentan a una investigación en virtud de la Ley Stark o la Ley Antisoborno corren el riesgo de sufrir graves consecuencias, entre ellas, cargos penales federales con penas de hasta 10 años de prisión y sanciones civiles que superan los 100 000 dólares por infracción. Estas leyes federales contra el fraude se centran en los acuerdos financieros entre médicos y entidades sanitarias que podrían comprometer la atención al paciente o inflar los costes para los contribuyentes. Si está siendo investigado, comprender a qué se enfrenta y tomar medidas inmediatas puede marcar la diferencia entre proteger su licencia médica y perderlo todo.
En Varghese Summersett, nuestros abogados federales especializados en defensa penal han representado a médicos, ejecutivos del sector sanitario y personal médico en complejas investigaciones por fraude sanitario en todo Texas. Entendemos cómo los fiscales federales construyen estos casos y cómo impugnar su metodología desde el primer día.
¿Qué es la Ley Stark?
La Ley Stark, conocida oficialmente como Ley de Autorremisión Médica, es una ley civil federal que prohíbe a los médicos derivar a pacientes de Medicare o Medicaid a entidades sanitarias en las que el médico o un familiar directo tenga intereses económicos. Esta ley, que lleva el nombre de su promotor, el congresista Pete Stark, está codificada en 42 U.S.C. § 1395nn y se aplica a las derivaciones para «servicios de salud designados».
A diferencia de muchas leyes federales, la ley Stark es una ley de responsabilidad objetiva. Esto significa que la intención no importa. Un médico puede infringir la ley Stark sin tener la intención de hacer nada malo. Incluso una derivación accidental a un centro en el que el médico tiene una participación accionarial da lugar a sanciones si no se aplica ninguna excepción.
¿Qué servicios cubre la Ley Stark?
La Ley Stark se aplica específicamente a las derivaciones para servicios de salud designados (DHS) pagaderos por Medicare o Medicaid. Estos servicios incluyen servicios de laboratorio clínico, servicios de fisioterapia, servicios de terapia ocupacional, servicios de radiología (incluidas resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y ecografías), servicios y suministros de radioterapia, equipos y suministros médicos duraderos, nutrientes parenterales y enterales (equipos y suministros), prótesis, ortesis y dispositivos protésicos, servicios de salud a domicilio, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y servicios de patología del habla y el lenguaje para pacientes ambulatorios.
Un médico que derive a un paciente a cualquiera de estos servicios en una entidad en la que tenga intereses económicos se expone a infringir la Ley Stark, salvo que se aplique una excepción específica.
¿Cuáles son las sanciones por infringir la Ley Stark?
Las infracciones de la Ley Stark acarrean graves consecuencias económicas que pueden destruir una consulta médica. Las sanciones actuales incluyen multas civiles de hasta 15 000 dólares por cada servicio prestado como resultado de una derivación indebida, sanciones adicionales de hasta 100 000 dólares por planes diseñados para eludir la ley, el reembolso de todas las reclamaciones de Medicare y Medicaid presentadas en violación (que a menudo abarcan años de facturación), daños triples (tres veces el importe del pago indebido) y la exclusión de los programas Medicare y Medicaid. Para muchos proveedores de atención médica, la exclusión de los programas federales de atención médica es la sanción más devastadora, ya que pone fin de manera efectiva a su capacidad para ejercer la medicina.
¿Qué es la Ley Antisoborno?
La Ley Antisoborno (AKS), codificada en 42 U.S.C. § 1320a-7b, es una ley penal federal que prohíbe ofrecer, pagar, solicitar o recibir cualquier cosa de valor para inducir o recompensar las referencias de servicios cubiertos por los programas federales de salud. A diferencia de la Ley Stark, las infracciones de la AKS requieren pruebas de conducta consciente y deliberada, pero esta ley conlleva la amenaza adicional de penas de prisión federal.
El alcance de la ley es amplio. La «remuneración» incluye pagos en efectivo, regalos, servicios gratuitos, alquileres por debajo del precio de mercado y cualquier otra transferencia de valor. La ley se aplica a todas las personas involucradas en la cadena de derivación, no solo a los médicos.
¿Cuáles son las sanciones por infringir la ley contra el soborno?
Dado que la Ley Antisoborno es una ley penal, las sanciones son mucho más severas que las infracciones de la Ley Stark. Las sanciones penales incluyen multas de hasta 100 000 dólares por infracción y hasta 10 años de prisión federal. Las sanciones pecuniarias civiles en virtud de la CMPL añaden 100 000 dólares por cada soborno, más el triple del importe de la remuneración. Los infractores también se enfrentan a la exclusión obligatoria de los programas sanitarios federales. Además, cada reclamación indebida provocada por un acuerdo de soborno puede constituir una infracción independiente de la Ley de Reclamaciones Falsas, lo que añade sanciones de hasta 27 894 dólares por reclamación, más el triple de los daños y perjuicios.
¿En qué se diferencian las infracciones de la Ley Stark y las infracciones de la Ley Antisoborno?
Aunque ambas leyes se centran en las relaciones financieras inadecuadas en el ámbito sanitario, difieren en aspectos fundamentales. La Ley Stark es una ley civil con responsabilidad objetiva, lo que significa que no se requiere intención para que se produzca una infracción. Se aplica únicamente a las derivaciones médicas para servicios sanitarios específicos facturables a Medicare. La Ley Antisoborno es una ley penal que exige pruebas de conducta consciente y deliberada. Se aplica a cualquier persona involucrada en derivaciones sanitarias federales, no solo a los médicos, y abarca todos los servicios reembolsados por programas federales.
Muchos acuerdos sanitarios infringen ambas leyes simultáneamente. Cuando esto ocurre, los fiscales pueden aplicar sanciones civiles en virtud de la ley Stark, cargos penales en virtud de la ley AKS y responsabilidad en virtud de la ley de reclamaciones falsas en la misma investigación.
¿Qué desencadena una investigación federal por fraude sanitario?
Las investigaciones federales sobre infracciones de la Ley Stark y la Ley Antisoborno suelen iniciarse a través de uno de varios canales. Las demandas de denunciantes en virtud de las disposiciones qui tam de la Ley de Reclamaciones Falsas permiten a los empleados actuales o antiguos, a los competidores o incluso a los pacientes presentar demandas en nombre del Gobierno y participar en cualquier recuperación. En el año fiscal 2024, las demandas qui tam contribuyeron a un récord de 979 casos y 2920 millones de dólares en recuperaciones en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas.
En Unidad de Fraude Sanitario del FBI, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y Fiscalías Generales Estatales Unidades de Control del Fraude en Medicaid También llevan a cabo investigaciones proactivas utilizando análisis de datos para identificar patrones de facturación sospechosos. Las auditorías rutinarias pueden descubrir acuerdos de derivación problemáticos, y los antiguos socios comerciales o los empleados descontentos suelen proporcionar pistas que dan lugar a investigaciones.
Conductas comunes que dan lugar a cargos federales
Los procesos judiciales por fraude sanitario suelen implicar patrones que pueden parecer prácticas comerciales legítimas. Algunos ejemplos son los médicos que reciben una remuneración superior a la del mercado por parte de hospitales que se benefician de sus derivaciones, los directores médicos que reciben pagos que superan el valor justo de mercado por los servicios prestados, las empresas farmacéuticas o de dispositivos médicos que proporcionan artículos o servicios gratuitos a los prescriptores, las entidades sanitarias que ofrecen alquiler gratuito o con descuento a los médicos que derivan pacientes, el pago de honorarios por paciente a los reclutadores de pacientes o a las empresas de marketing, la exención de copagos o deducibles para atraer a pacientes para la facturación de programas federales, y los médicos que derivan a los pacientes a laboratorios, centros de diagnóstico por imagen u otras instalaciones de su propiedad.
¿Qué debe hacer si está siendo investigado?
Si los agentes federales se ponen en contacto con su oficina o usted se entera de una investigación sobre sus prácticas de facturación, su respuesta en los primeros días es muy importante. No hable con los investigadores sin la presencia de un abogado. Incluso las respuestas sinceras pueden malinterpretarse o utilizarse para construir un caso en su contra. Póngase en contacto inmediatamente con un abogado penalista federal que tenga experiencia en procesos por fraude sanitario.
Conserve todos los documentos y registros electrónicos. No elimine, altere ni destruya nada, ya que esto puede dar lugar a cargos adicionales por obstrucción. Comience a identificar y organizar los contratos, acuerdos de compensación y documentación de referencia pertinentes. Su abogado puede evaluar si una divulgación voluntaria a la OIG podría reducir su exposición.
Estrategias de defensa en casos de fraude en el sector sanitario
Una defensa eficaz contra las acusaciones de Stark y Anti-Kickback requiere comprender cómo los fiscales federales construyen estos casos y dónde se puede impugnar su metodología. Las estrategias de defensa pueden incluir demostrar que los acuerdos de compensación entran dentro de las excepciones legales o los refugios seguros, impugnar el análisis del valor justo de mercado del gobierno, demostrar la ausencia de intención de cargos Anti-Kickback, disputar la clasificación de los servicios como servicios de salud designados y demostrar que las remisiones se basaron en un juicio médico legítimo y no en intereses financieros.
La intervención temprana suele dar los mejores resultados. Presentar pruebas de los esfuerzos de cumplimiento y de la ausencia de intención corrupta antes de la acusación formal puede, en ocasiones, convencer a los fiscales de que retiren los cargos o busquen soluciones civiles en lugar de penales.
Pueblos seguros y excepciones
Tanto la Ley Stark como la Ley Antisoborno incluyen excepciones y salvaguardias que protegen los acuerdos comerciales legítimos. Las excepciones de la Ley Stark abarcan acuerdos como relaciones laborales de buena fe, contratos de servicios personales que cumplen requisitos específicos, contratación de médicos en zonas desatendidas y servicios auxiliares en el consultorio. Las salvaguardias de la Ley Antisoborno protegen los intereses de inversión debidamente estructurados, el alquiler de espacios y equipos a un valor de mercado justo, los contratos de servicios personales y de gestión, determinados acuerdos de descuento y los pagos a empleados de buena fe.
Que su acuerdo reúna los requisitos para recibir protección depende del cumplimiento de todos los requisitos de la excepción aplicable. No basta con acercarse. Un acuerdo que no cumpla con uno solo de los elementos de un puerto seguro no ofrece protección.
Por qué necesita un abogado defensor federal con experiencia
Las investigaciones por fraude en el ámbito sanitario se encuentran entre los casos federales más complejos. El gobierno suele dedicar meses o años a preparar el caso antes de que usted se entere de que es objeto de investigación. Los agentes revisan años de registros de facturación, entrevistan al personal y colaboran con contables forenses para calcular las presuntas pérdidas.
En Varghese Summersett, nuestro equipo de defensa penal federal tiene la experiencia necesaria para enfrentarse a los fiscales en igualdad de condiciones. Contamos con nuestros propios expertos en facturación médica y contables forenses. Sabemos cómo impugnar los cálculos de daños y perjuicios del gobierno y demostrar que los acuerdos cumplían con la legislación aplicable. Y lo más importante, sabemos cuándo negociar y cuándo luchar.
Si se enfrenta a una investigación federal por fraude sanitario en Texas, póngase en contacto con Varghese Summersett hoy mismo en el (817) 203-2220 para una consulta gratuita. Cuanto antes cuente con la ayuda de un abogado con experiencia, más opciones tendremos para proteger su consulta, su licencia y su libertad.
Preguntas frecuentes
¿Puedo ir a la cárcel por infringir la Ley Stark?
Las infracciones de la Ley Stark son de carácter civil, no penal, por lo que no conllevan penas de prisión. Sin embargo, muchas infracciones de la Ley Stark también infringen la Ley Antisoborno, que es un delito federal punible con hasta 10 años de prisión. Los fiscales suelen presentar ambos tipos de cargos en la misma investigación.
¿Cuál es la diferencia entre una comisión ilegal y una comisión legítima por recomendación?
La Ley Antisoborno prohíbe cualquier pago destinado a inducir referencias para servicios cubiertos por programas federales de atención médica. Los acuerdos legítimos, como los pagos por el valor justo de mercado por servicios reales o los acuerdos de cogestión debidamente estructurados, pueden acogerse a la protección de puerto seguro. La distinción suele depender de si el verdadero propósito del pago es compensar servicios o generar referencias.
¿Cuánto tiempo duran las investigaciones federales por fraude en la asistencia sanitaria?
Las investigaciones federales suelen durar entre uno y tres años antes de que el gobierno decida si presentar cargos. Los casos complejos que involucran a múltiples acusados o fraudes de facturación a gran escala pueden tardar aún más tiempo. Durante este tiempo, el gobierno revisa los registros, entrevista a los testigos y trabaja con expertos para calcular los presuntos daños y perjuicios.
¿Qué debo hacer si un antiguo empleado presenta una demanda por denuncia de irregularidades?
Las demandas qui tam se presentan bajo secreto de sumario, lo que significa que es posible que no se entere de ellas hasta que el gobierno decida si interviene. Si tiene conocimiento de una posible demanda de un denunciante, póngase en contacto con un abogado defensor federal inmediatamente. No intente ponerse en contacto con el denunciante ni tome ninguna medida que pueda interpretarse como una represalia.
¿Puede verse afectada mi licencia médica por una infracción de la ley Stark o la ley contra el soborno?
Sí. Además de las sanciones federales, las denuncias por fraude sanitario suelen dar lugar a medidas disciplinarias por parte de la Junta Médica de Texas. La exclusión de Medicare y Medicaid, que suele acompañar a muchas sentencias por fraude, le impide de hecho ejercer la medicina, aunque su licencia siga técnicamente activa. Una condena o sentencia civil también puede acarrear problemas con el seguro de responsabilidad civil profesional y con la acreditación hospitalaria.
